Grip op zorgfraude begint bij de gemeente

Een zorgaanbieder die cliënten actief werft en vervolgens veel minder zorg levert dan waarvoor wordt betaald. Criminele netwerken die zorgbedrijven gebruiken als verdienmodel. Maar ook reguliere aanbieders die steeds minder of minder gekwalificeerd personeel inzetten, waardoor geld weglekt en cliënten niet de zorg krijgen die ze nodig hebben.

Zorgfraude kent verschillende gezichten. Volgens onderzoeker Edward van der Torre is inmiddels duidelijk dat het niet om incidenten gaat. Hij onderscheidt drie verschijningsvormen:

• Frauderende netwerken die speciaal rond de zorg worden opgebouwd
• Bestaande criminele netwerken die de zorg als verdienmodel ontdekken
• Reguliere zorgorganisaties waar door organisatietactieken oneigenlijke zorg ontstaat.

Bij al die vormen staat uiteindelijk dezelfde vraag centraal: krijgt de cliënt de zorg waarvoor publiek geld beschikbaar is gesteld?

Zorgfraude heb je in eigen hand. Je contracteert, je geeft je indicaties. Je kan zelf die vooruitgang realiseren.” – Edward van der Torre

Dat maakt de aanpak van zorgfraude volgens Van der Torre nadrukkelijk een gemeentelijke verantwoordelijkheid. Gemeenten kopen zorg in, verstrekken persoonsgebonden budgetten en indicaties en hebben via lokale teams contact met inwoners. Daarmee hebben ze ook mogelijkheden om eerder in te grijpen.

Niet alleen vertrouwen, ook grenzen stellen

Een goede aanpak begint volgens Van der Torre met een combinatie van relatiebeheer en normstelling. De meeste zorgaanbieders willen goede zorg leveren en gemeenten hebben hen hard nodig. Maar vertrouwen alleen is niet voldoende.

In het handelingskader ‘Gemeentelijke grip op zorgfraude: Vijf opgaven voor het lokaal bestuur om zorgfraude terug te dringen’ vertaalt Van der Torre dat naar vijf opgaven voor gemeenten:

• Een sterke poortwachtersfunctie bij de inkoop
• Sterke lokale teams
• Contractmanagement dat zowel de relatie onderhoudt als grenzen stelt
• Volwaardig toezicht en handhaving
• Goede samenwerking.

Het kader is nadrukkelijk geen keurslijf, maar helpt gemeenten te bepalen waar zij al sterk in zijn en waar verbetering nodig is.

De eerste kans ligt al vóórdat een contract wordt gesloten. Wie mag zorg leveren? Welke kwaliteits- en integriteitseisen gelden? En zijn die eisen zo geformuleerd dat een gemeente ook daadwerkelijk kan optreden als een aanbieder daarvan afwijkt?

Daarbij is het volgens Van der Torre belangrijk om niet alleen naar papier en systemen te kijken. Juist medewerkers die dagelijks met inwoners werken, beschikken over waardevolle informatie.

De consulent ziet wat een dashboard niet ziet

Lokale teams spreken cliënten bij de indicatiestelling en volgen hoe een zorgtraject verloopt. Zij horen rechtstreeks of iemand tevreden is over de zorg, merken wanneer een aanbieder opvallend veel invloed uitoefent en kunnen signaleren wanneer de zorg niet wordt geleverd zoals dat is afgesproken.

Eva Uzunhasanoglu, beleidsadviseur zorgfraude bij de gemeente Apeldoorn, herkent dat. In haar gemeente worden consulenten daarom bewust meegenomen in de aanpak. Niet om van hen fraudeonderzoekers te maken, maar om hen te helpen signalen te herkennen en hierop te handelen.

Dat kan iets kleins zijn. Een zorgaanbieder die tijdens een keukentafelgesprek vrijwel alle vragen namens de cliënt beantwoordt. Een cliënt die niet goed lijkt te weten welke ondersteuning hij ontvangt of waarom deze is aangevraagd. Of een hulpvraag die opvallend goed aansluit bij precies die zorg die de aanbieder levert, terwijl onduidelijk blijft of dit daadwerkelijk de meest passende ondersteuning is.

“Blijf vooral je eigen werk doen, maar wees alert op signalen”, houdt Uzunhasanoglu consulenten voor. Het uitpluizen van signalen ligt elders. Maar bewustwording zorgt er wel voor dat medewerkers scherper kijken en eerder aan de bel trekken. In Apeldoorn merken ze dat letterlijk: hoe vaker teams worden meegenomen in wat zorgfraude kan zijn, hoe vaker medewerkers reageren met de herkenning dat zij zelf iets vergelijkbaars hebben gezien.

Apeldoorn: van losse puzzelstukken naar één aanpak

Dat bewustzijn is onderdeel van een bredere verandering in Apeldoorn. De gemeente besloot drie jaar geleden de aanpak van zorgfraude en zorgcriminaliteit steviger te organiseren. Aanleiding waren lokale signalen, ervaringen met dossiers rond mogelijke fraude en de constatering dat personen die vanuit ondermijning in beeld kwamen soms ook betrokken bleken bij zorgbedrijven.

Een analyse liet vervolgens iets interessants zien. Op veel afzonderlijke onderdelen deed Apeldoorn al behoorlijk veel. Consulenten waren alert, contractmanagers en toezichthouders kenden het onderwerp. Het probleem zat vooral tussen die onderdelen.

Alle losse onderdelen deden echt wel heel erg hun best. Maar het kwam niet altijd voldoende samen om echt tot een effectieve aanpak te komen.” – Eva Uzunhasanoglu

Daarom begon Apeldoorn niet met nóg een los instrument, maar met structuur. Er kwam een vast werkproces voor zorgfraudesignalen en een signalenoverleg waarin onder anderen contractmanagers, toezichthouders, kwaliteitsmedewerkers en juristen vanuit Wmo en Jeugd samenkomen. Een signaal wordt daar gewogen, verrijkt en gevolgd: van eerste melding tot mogelijke interventie. Daarbij kan bijvoorbeeld worden gekeken naar declaratiegedrag, jaarrekeningen en signalen van consulenten.

Tegelijkertijd werd vanuit de afdeling Veiligheid een vergelijkbare structuur ingericht voor veiligheids- en ondermijningssignalen. De twee lijnen worden waar nodig met elkaar verbonden.

Dat is belangrijk, omdat zorg en veiligheid traditioneel twee verschillende werelden zijn. Ze hebben ieder hun eigen expertise, bevoegdheden, informatie en taal. Niet alle informatie mag of hoeft te worden gedeeld. De kunst is daarom volgens Uzunhasanoglu niet om alles bij elkaar te gooien, maar om steeds te bepalen: welke informatie heeft de ander nodig om zijn werk goed te kunnen doen?

Soms leidt een signaal tot een Bibob-onderzoek, soms tot een integrale controle, toezicht of een stap richting het RIEC. De vraag is steeds welke expertise en bevoegdheid op dat moment het meest effectief zijn.

Eerst intern de basis op orde

Dat vraagt ook om investeren in de eigen organisatie. In Apeldoorn kregen medewerkers van uiteenlopende afdelingen voorlichting over zorgfraude en zorgcriminaliteit: van Wmo- en Jeugdconsulenten tot schuldhulpverlening, participatie, backoffice, vastgoed en het contactcentrum.

En dat leverde herkenning op.

Pas als je weet wat het is, ga je het zien.” – Eva Uzunhasanoglu

Door samen controles uit te voeren en ervaringen te delen, leren medewerkers uit zorg en veiligheid bovendien elkaars wereld kennen. Dat voorkomt dat belangrijke informatie tussen organisaties of afdelingen blijft hangen. In Apeldoorn bleek dat belangrijke verbanden niet altijd werden gelegd doordat verschillende afdelingen en organisaties nog te veel vanuit hun eigen domein werkten. Daardoor bleef soms buiten beeld dat personen die betrokken waren bij drugscriminaliteit, daarnaast werkten als zzp’er bij een jeugdinstelling.

Die verbinding is volgens Uzunhasanoglu uiteindelijk belangrijker dan één afzonderlijk instrument. Inkoop, contractmanagement, consulenten, backoffice, toezicht, Bibob en veiligheid zijn allemaal puzzelstukken. De winst ontstaat als ze onderdeel worden van één aanpak.

Drenthe: grip aan de voorkant én tijdens de rit

Ook Christiaan Klopper ziet in regio’s vaak dat versnippering het probleem is. Als projectleider aanpak zorgfraude voor de twaalf Drentse gemeenten ziet hij een zorglandschap waarin gemeenten en organisaties nog te gemakkelijk als eilanden opereren. Juist in de ruimte daartussen kunnen malafide aanbieders hun gang gaan.

Zijn uitgangspunt is daarom helder: een gemeente is niet alleen financier van zorg, maar ook opdrachtgever. En een opdrachtgever hoort te weten met wie er zaken wordt gedaan.

Dat blauwe-ogen-gehalte is eigenlijk gewoon geen onderdeel meer van het inkooptraject. Het moet transparant zijn met wie er zaken wordt gedaan. Wie zit er achter die zorgaanbieders?” – Christiaan Klopper

Klopper spreekt liever van onderbouwd vertrouwen. Een jarenlange relatie met een zorgaanbieder kan vertrouwen geven, maar zegt nog niet alles. Wie zitten achter de organisatie? Hoe lopen geldstromen? Met welke onderaannemers wordt gewerkt? En is duidelijk waar het zorggeld uiteindelijk terechtkomt?

In Drenthe wordt daarom ingezet op twee lijnen: sterker toezicht en handhaving én strengere controle aan de voorkant. De Wet Bibob speelt daarbij een belangrijke rol. Daarmee kan meer zicht ontstaan op de integriteit van organisaties en de mensen die erachter zitten.

Kijk ook waar het geld blijft

Klopper pleit ervoor om daarbij ook financiële informatie serieus te nemen. Niet omdat winst per definitie verkeerd is, maar omdat gemeenten de verantwoordelijkheid hebben om te kijken of zorggeld doelmatig wordt besteed.

Zijn simpele tegenvraag wanneer hoge winsten worden afgedaan als marktwerking is daarom: wat willen we met ons zorggeld bereiken?

Komt het terecht op de plek van die inwoner die het heel hard nodig heeft?” – Christiaan Klopper

Dat vraagt al tijdens de inkoop om nadenken over normen en risico’s. Maar ook daarna moet de gemeente blijven kijken. Een Bibob-toets bij de start van een contract is geen garantie voor de jaren daarna. Bestuurders kunnen wisselen, eigendomsconstructies kunnen veranderen en nieuwe signalen kunnen ontstaan.

Daarom waarschuwt Klopper ervoor Bibob als een eenmalig vinkje te behandelen. Bij nieuwe signalen of wijzigingen kan opnieuw onderzoek nodig zijn.

De voordeur dicht én de achterdeur bewaken

Een scherpe selectie aan de voorkant heeft bovendien weinig zin als een uitgesloten aanbieder vervolgens via een andere financieringsroute alsnog binnenkomt. Klopper kent voorbeelden waarbij een aanbieder na problemen bij een screening via een andere lokale regeling opnieuw toegang probeerde te krijgen.

Dat vraagt volgens hem iets van de hele organisatie. Van inkopers en Bibob-onderzoekers, maar ook van managers en bestuurders. Zij moeten capaciteit beschikbaar stellen, op tijd beginnen met een inkoopprocedure en – wanneer het spannend wordt – achter eerder gemaakte keuzes blijven staan.

Voor kleinere gemeenten hoeft dat niet te betekenen dat zij alle deskundigheid zelf in huis moeten halen. Juist regionale samenwerking kan helpen. Gemeenten kunnen expertise bundelen, gezamenlijk inkopen en specialistische functies regionaal organiseren.

Daarmee komt Klopper uit bij dezelfde conclusie als Uzunhasanoglu en Van der Torre: een effectieve aanpak van zorgfraude is uiteindelijk vooral een kwestie van samenwerken.

Niet één wondermiddel, maar een sterke keten

Wie de drie verhalen naast elkaar legt, ziet geen wondermiddel tegen zorgfraude. Bibob alleen is niet genoeg. Een goede toezichthouder evenmin. Ook een scherpe inkoper, alerte consulent of betrokken bestuurder kan het niet alleen. De kracht zit juist in de verbinding.

De inkoper moet weten welke eisen nodig zijn. De consulent moet een vreemd signaal kwijt kunnen. De contractmanager moet informatie uit de uitvoering meenemen in gesprekken met aanbieders. De toezichthouder moet voldoende positie en capaciteit hebben om onderzoek te doen. Zorg en veiligheid moeten elkaar weten te vinden. En het bestuur moet niet alleen zeggen dat zorgfraude belangrijk is, maar die prioriteit ook vasthouden wanneer een besluit lastig wordt.

Van der Torre vat die volgorde eigenlijk heel praktisch samen: zorg eerst dat de eigen organisatie goed functioneert. Van daaruit kan een gemeente een sterk netwerk opbouwen met politie, zorgkantoren en andere partners. Gemeenten die vooroplopen, blijken juist die interne én externe verbinding goed georganiseerd te hebben.

Apeldoorn laat zien dat zo’n aanpak niet in één jaar staat. Het is een kwestie van doen, leren en steeds verder structureren. En ook als de aanpak eenmaal staat, blijft alertheid nodig. Malafide aanbieders zoeken nieuwe routes en constructies.

Ik geloof niet dat één onderdeel zaligmakend is. Het gaat om ieder onderdeel zo goed mogelijk inrichten en investeren in de in- en externe samenwerking.” – Eva Uzunhasanoglu

Misschien is dat wel de belangrijkste boodschap. Grip op zorgfraude ontstaat niet door één groot onderzoek of één spectaculaire interventie. Het ontstaat wanneer gemeenten in hun dagelijkse werk steeds opnieuw dezelfde vragen stellen: Wie laten we binnen? Welke zorg spreken we af? Krijgt de cliënt die zorg daadwerkelijk? Welke signalen zien we? En wat doen we als iets niet klopt?

Want uiteindelijk gaat de aanpak van zorgfraude niet alleen over het voorkomen dat publiek geld verkeerd terechtkomt. Het gaat er vooral om dat zorggeld wordt besteed waarvoor het bedoeld is: goede zorg voor mensen die die zorg nodig hebben.